Методы анализа событий
Шкала событий и условий
Шкала событий и условий - это самый простой метод анализа событий. Лучше всего использовать его в комбинации и дополнять другими. При использовании этого метода шкала событий строится для каждого происшествия.
Основу шкалы составляет последовательность событий, которые привели к анализируемому событию. Строить шкалу рекомендуется слева направо. Для построения последовательности событий используются только реальные, объективно существующие события и условия, подтвержденные записями, подписями, зарегистрированные в журналах и автоматических регистраторах, документы, свидетельства участников и очевидцев. Строить шкалу событий и условий можно с самого начала анализа происшествия, то есть с этапа документирования обстоятельств, дополняя, по мере продвижения анализа, новыми данными о событиях и условиях.
В зависимости от случая, рассматривать и наносить на шкалу можно и нужно события не только того дня, когда произошло происшествие, но и события предшествующих дней, а также события, последовавшие за происшествием, например, связанные с ликвидацией последствий события, либо оказание медицинской помощи пострадавшему.
Когда мы визуально представим все события на шкале, мы сможем увидеть пробелы и недостающие элементы. Шкала позволяет наглядно представить всю цепочку событий, увидеть в ней недостающие звенья и предпринять меры, чтобы восполнить их.
Пример картинки для визуализации:
Основу шкалы составляет последовательность событий, которые привели к анализируемому событию. Строить шкалу рекомендуется слева направо. Для построения последовательности событий используются только реальные, объективно существующие события и условия, подтвержденные записями, подписями, зарегистрированные в журналах и автоматических регистраторах, документы, свидетельства участников и очевидцев. Строить шкалу событий и условий можно с самого начала анализа происшествия, то есть с этапа документирования обстоятельств, дополняя, по мере продвижения анализа, новыми данными о событиях и условиях.
В зависимости от случая, рассматривать и наносить на шкалу можно и нужно события не только того дня, когда произошло происшествие, но и события предшествующих дней, а также события, последовавшие за происшествием, например, связанные с ликвидацией последствий события, либо оказание медицинской помощи пострадавшему.
Когда мы визуально представим все события на шкале, мы сможем увидеть пробелы и недостающие элементы. Шкала позволяет наглядно представить всю цепочку событий, увидеть в ней недостающие звенья и предпринять меры, чтобы восполнить их.
Пример картинки для визуализации:
5 «почему»
Метод «5 почему» был разработан основателем японской компании Toyota — Сакити Тоёда. В 70-х годах метод получил широкую популярность как способ анализа причин и решения производственных проблем.
Тоёда уверял, что люди чаще устраняют последствия проблем и событий, а не изначальные корневые причины. Поэтому он и разработал метод «5 почему». Позже этот метод стал частью концепции бережливого производства. Суть метода в том, чтобы найти корень и ключевые факторы событий и проблем. Чтобы найти корневую причину событий, нужно последовательно задавать вопрос «почему» к каждому предыдущему ответу, формирую логическую цепочку анализа.
Тоёда уверял, что люди чаще устраняют последствия проблем и событий, а не изначальные корневые причины. Поэтому он и разработал метод «5 почему». Позже этот метод стал частью концепции бережливого производства. Суть метода в том, чтобы найти корень и ключевые факторы событий и проблем. Чтобы найти корневую причину событий, нужно последовательно задавать вопрос «почему» к каждому предыдущему ответу, формирую логическую цепочку анализа.
- 1Определение и четкая формулировка проблемы (события).Попытайтесь как можно точнее описать проблему (событие) и запишите ее. Для работы используйте бумагу, доску, электронную таблицу или любой другой носитель для визуализации процесса.
- 2Постановка вопроса «Почему это событие произошло?».Задайте вопрос к сформулированному событию №1: «Почему это произошло, что привело к нему?» Причин может быть сразу несколько, запишите их все и далее работайте отдельной веткой с каждой из них.
- 3Последовательное выстраивание цепочки из вопросов по каждой ветке причин для их детализации.Продолжайте задавать вопросы к каждой следующей причине, выстраивая цепочку. Обязательно записывайте каждый ответ и вопрос, визуализируя процесс поиска решения. В среднем через 5 вопросов вы найдете настоящий корень несоответствия.
- 4Проверка каждого вопроса на корректность формулировки.Вопрос может быть задан неточно, охватывать слишком широкий круг проблем, не касаться причины напрямую, быть абстрактным — всего этого следует избегать. Важно помнить, что вопрос «почему» мы задаем к ответу на предыдущий вопрос, а не к основному событию несколько (5) раз подряд.
Поэтому, используя методику, важно придерживаться нескольких основных правил:
Пример картинки для визуализации:
- Не следует толковать метод буквально. В разных случаях число вопросов может быть меньше или больше пяти. Пять — среднее количество для поиска первопричины.
- Метод можно применять в одиночку, но его использование будет эффективнее в рамках мозгового штурма с командой. Так вы не будете субъективны и получите экспертное мнение и ответы на возникающие сопутствующие вопросы. Это также сэкономит время и даст разные точки зрения на проблему.
- Задавая вопросы, важно не уходить в абстрактные рассуждения и основываться только на конкретных фактах и проверенных данных. Иначе вы рискуете не найти реальной корневой причины.
- Не следует искать причины ошибок в людях. Метод не имеет цели найти виновного.
- Адаптируйте метод под ваш случай. Поиск первопричин и решений проблем при помощи метода «5 почему» работает не только на уровне конкретного процесса, но и всего бизнеса в целом. Ищите причинно-следственную связь в подходах, культуре, общей методике производства продукта.
Пример картинки для визуализации:
Метод (диаграмма) Исикавы
Диаграмма Исикавы («рыбьи кости») — метод для поиска и визуализации причин, которые приводят к событию или проблеме. Диаграмма представляет собой схему, похожую на скелет рыбы. В «голову» помещают проблему, а на «костях» пишут факторы, влияющие на ситуацию.
Диаграмму разработал японский организационный теоретик, профессор Университета Токио Каору Исикава. В 1952 году её внедрили на металлургическом заводе «Кавасаки», чтобы управлять качеством продукта. Позже модель стали использовать в менеджменте в любых отраслях.
Инструмент используют для улучшения процессов и результатов. Схема не только помогает найти истинные причины проблем, но и решения для них. Она позволяет разобраться в бизнес-процессах, снизить риски при планировании решений. Диаграмму часто используют при разработке программ управления качеством.
«Рыбьи кости» рисуют на большом листе, на доске или в сервисах для диаграмм.
Причины для диаграммы Исикавы собирают самостоятельно или в группах. Часто устраивают мозговой штурм, чтобы получить больше данных и идей. Исикава советует привлекать к нему тех, кто знаком с бизнес-процессами. Например, на машиностроительном заводе это будут рабочие, инженеры, конструкторы.
Мозговой штурм проходит так. Участники называют проблему и пытаются понять, какие факторы и процессы влияют на неё. Для этого задают вопрос: «Почему возникла проблема?» - и записывают все варианты ответов. Они будут ключевыми факторами, причинами первого уровня.
Потом для каждого из ключевых факторов также задают вопрос «почему?». Ответы - это детализирующие факторы, причины второго порядка.
Вопросы «почему?» нужно задавать для каждого из детализирующих факторов — пока не найдёте все, даже незначительные, на первый взгляд, причины. С ними диаграмма может расшириться до четвёртого-пятого уровня. Но обычно ограничиваются двумя уровнями: ключевыми и детализирующими факторами.
Количество основных причин или факторов не ограничено. Встречаются советы использовать от четырёх до шести. Исикава утверждает, что, по-настоящему важных факторов, немного. Это подтверждает и принцип Вильфредо Парето, который, скорее всего, будет работать для диаграммы Исикавы.
Чтобы решить проблему в «голове», нужно разобраться с «костями» - факторами, влияющими на неё. Каору Исикава рекомендует работать с самыми маленькими «костями» - то есть с факторами самого низкого порядка, или первопричинами проблем. По словам теоретика, это поможет не ошибаться дальше.
Работать сразу с несколькими причинами сложно, поэтому изменения внедряют постепенно. Сначала отбирают факторы, на которые можно повлиять силами компании. Потом расставляют приоритеты: выделяют факторы, над которыми стоит работать в первую очередь. Это могут быть второстепенные и третьестепенные причины, если они в наибольшей степени влияют на результат.
Для каждого из важных факторов разрабатывают план действий: алгоритм, который позволит устранить первопричину проблемы. В нашем примере решением может стать создание тарифной сетки и системы доплат за выполнение и перевыполнение плана продаж для менеджеров.
Пример визуализации:
Диаграмму разработал японский организационный теоретик, профессор Университета Токио Каору Исикава. В 1952 году её внедрили на металлургическом заводе «Кавасаки», чтобы управлять качеством продукта. Позже модель стали использовать в менеджменте в любых отраслях.
Инструмент используют для улучшения процессов и результатов. Схема не только помогает найти истинные причины проблем, но и решения для них. Она позволяет разобраться в бизнес-процессах, снизить риски при планировании решений. Диаграмму часто используют при разработке программ управления качеством.
«Рыбьи кости» рисуют на большом листе, на доске или в сервисах для диаграмм.
Причины для диаграммы Исикавы собирают самостоятельно или в группах. Часто устраивают мозговой штурм, чтобы получить больше данных и идей. Исикава советует привлекать к нему тех, кто знаком с бизнес-процессами. Например, на машиностроительном заводе это будут рабочие, инженеры, конструкторы.
Мозговой штурм проходит так. Участники называют проблему и пытаются понять, какие факторы и процессы влияют на неё. Для этого задают вопрос: «Почему возникла проблема?» - и записывают все варианты ответов. Они будут ключевыми факторами, причинами первого уровня.
Потом для каждого из ключевых факторов также задают вопрос «почему?». Ответы - это детализирующие факторы, причины второго порядка.
Вопросы «почему?» нужно задавать для каждого из детализирующих факторов — пока не найдёте все, даже незначительные, на первый взгляд, причины. С ними диаграмма может расшириться до четвёртого-пятого уровня. Но обычно ограничиваются двумя уровнями: ключевыми и детализирующими факторами.
Количество основных причин или факторов не ограничено. Встречаются советы использовать от четырёх до шести. Исикава утверждает, что, по-настоящему важных факторов, немного. Это подтверждает и принцип Вильфредо Парето, который, скорее всего, будет работать для диаграммы Исикавы.
Чтобы решить проблему в «голове», нужно разобраться с «костями» - факторами, влияющими на неё. Каору Исикава рекомендует работать с самыми маленькими «костями» - то есть с факторами самого низкого порядка, или первопричинами проблем. По словам теоретика, это поможет не ошибаться дальше.
Работать сразу с несколькими причинами сложно, поэтому изменения внедряют постепенно. Сначала отбирают факторы, на которые можно повлиять силами компании. Потом расставляют приоритеты: выделяют факторы, над которыми стоит работать в первую очередь. Это могут быть второстепенные и третьестепенные причины, если они в наибольшей степени влияют на результат.
Для каждого из важных факторов разрабатывают план действий: алгоритм, который позволит устранить первопричину проблемы. В нашем примере решением может стать создание тарифной сетки и системы доплат за выполнение и перевыполнение плана продаж для менеджеров.
Пример визуализации:
